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貴社住所必須※

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貴社住所カナ

貴社名（「記名被保険者」）必須※

貴社名＋代表者名（漢字）

（例）三井住友海上火災保険株式会社　代表取締役　○○　○○

貴社名＋代表者名（カナ）

（例）ミツイスミトモカイジョウカサイホケンカブシキガイシャ　ダイヒョウトリシマリヤク　○○　○○

貴社TEL番号必須※

担当者メールアドレス必須※

全事業年間売上高必須※

千円（直近年度１年間）

全事業のうち工事以外の売上高必須※

千円（直近年度１年間）

工事以外の主な事業内容（例）資材卸売

災害補償規定等（法定外補償規定等）の備え必須※

ある

ない

年間売上高が税抜きであること必須※

確認しました

※決算書等の根拠資料が税込の場合は消費税分として売上高を資料の決算期末時点の税率で割り戻ししてご記入ください。
（例）売上高１億円（税込）÷１．０８　⇒９２，５９２千円（税抜）　※千円未満切り捨て

リスク診断割引必須※

保険契約締結時点で、ISO9001,ISO14001,ISO22000,ISO45001,HACCPのいずれかの認証を取得済（全事業所・一部事業所を問いません）である。

はい

いいえ

安全衛生管理規定を作成している。または中小企業庁「事業継続力強化計画」の認定を受けている。

はい

いいえ

「ゼロ災運動」、「危険予知訓練（ＫＹＴ）」等、職場の安全管理に取り組んでおり（中央労働災害防止協会への登録の有無は問いません）、文書（電子媒体形式を含みます）により、その記録が確認できる。

はい

いいえ

保険契約締結時点（毎年1/1時点）の自動車保険の割引が以下の条件に該当する（引受保険会社は問いません）。
フリート契約者(注1)の場合・・・優良割引２０％以上
ノンフリート契約の場合　　　・・・全車７等級以上(注2,3)

(注1)記名被保険者が自動車保険のフリート契約者で、業務災害補償保険の契約締結時点で資格審査期間中の場合、記名被保険者を「ノンフリート契約者」とします。
(注2)自動車保険（ノンフリート契約）が長期契約である場合、「自動車保険が１年契約だった場合における保険契約締結時点の等級」とします。
(注3)業務災害補償保険の継続契約または中途更改後の新契約で、直前の契約期間中に新規取得した６等級の車両がある場合、他の全車両が７等級以上のときは、全車７等級以上とします。

はい

いいえ

経済産業省「健康経営優良法人認定制度」、厚生労働省「安全衛生優良企業好評制度」または国土交通省「運転者職場環境良好度認証制度」（三つ星）のいずれかの認定を受けている（全事業所・一部事業所を問いません）。

はい

いいえ

売上高根拠資料必須※

数値の根拠となります資料（決算書等）をアップロードください。

ご希望のプラン・セット必須

現補償と同条件

今回新規に見積依頼を行われる方、現補償と異なる条件での試算を希望される方は、パンフレットP.3を参照いただき、プラン・セット内容を下記よりご選択ください（複数選択可）

プラン

エコノミープラン

ベーシックプラン

セット

セット1

セット2

セット3

疾病オプション

あり

なし

支払限度日数を必ず選択してください

支払限度日数

30日

60日

90日

120日

180日

備考欄

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